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様式第1号（第4条関係）

豊橋市民館使用承認申請書
令和　　年　　月　　日　
指定管理者　
豊橋市羽根井生涯学習センター運営委員会　様
住　所　

団体名
申請者
　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　局　　　　　番
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
　次のとおり、市民館を使用したいので申請します。
記	
使用目的	　	
使用施設	豊橋市羽根井生涯学習センター	
使用室名	　①実習室　　②第1多目的室　　③第2多目的室　④会議室　　⑤大集会室	
使用日時	※日付を記入し、該当する時間区分（午前・午後・夜間）に丸をつけてください。
① 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
② 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
③ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
④ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）
⑤ 令和　　年　　月　　日　午前（9～12時）・午後（13～16時）・夜間（17～21時）	
利用人員	人　	利用責任者	
連絡先℡　	
　収益を目的とした入場料
又は会費の類の有無	□	有　　□　無	
A

　　収益を目的とした
　　　企業活動の有無	□	有　　□　無　　	
行事の内容	　	
備考	　実際の使用時間：　　時　　分～　　時　　分
□ 条例施行規則第４条のただし書適用：理由（　　　　　　　　　　）	

使用室名

事務処理欄		承認印	日	
等（No）

	使用料	レジ番号	納付書番号	備　考	
			①							
			②							
			③							
	承認年月日		④							
	年　　月　　日		⑤